Contrat responsable : les garanties à respecter

L’ANI relatif à la généralisation des complémentaires santé en janvier 2016 a prévu de nombreux changements auxquels il convient de s’adapter. Mais l’entrée en vigueur du nouveau contrat responsable via le décret du 18 novembre 2014 impose de nouveaux changements à adopter. Comme son nom l’indique, ce type de contrat vise à responsabiliser les frais médicaux et permettre l’accès aux soins pour tous. Les dépassements d’honoraires et les frais d’optique sont ainsi particulièrement encadrés par le contrat responsable mais ce ne sont pas les seuls postes concernés.

Avant toute chose, il faut garder à  l’esprit que les garanties prévues par le contrat responsable ne se substituent pas aux minimas imposés par l’ANI. Pour qu’un contrat soit responsable, il doit donc dans un premier temps respecter les règles de l’ANI, à savoir les planchers de remboursements optiques et dentaires ainsi que la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier.

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Un des objectifs phares du contrat responsable est de limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins. Le Contrat d’Accès aux Soins a alors été mis en place. Les médecins signataires jouissent d’avantages fiscaux et sociaux et s’engagent en échange à modérer leurs dépassements d’honoraires.

En vertu du nouveau décret, les remboursements ne sont pas plafonnés pour les médecins signataires de l’ACS alors qu’ils le sont à 200% de la base de la sécurité sociale pour les non signataires.

La lutte contre les différences de prix en optique est le 2ème grand volet du contrat responsable. De nouveaux plafonds ont été fixés en fonction de la correction :

  • 470 euros pour des verres simples ;
  • 610 euros pour un verre simple et un verre complexe ;
  • 750 euros pour des verres complexes ;
  • 660 euros pour un verre simple et un verre très complexe ;
  • 800 euros pour un verre complexe et un verre très complexe ;
  • 850 euros pour des verres très complexes.

La monture ne peut être remboursée à plus de 150 euros.

La participation forfaitaire d’un euro lors de chaque consultation reste à la charge du patient de même que la franchise sur les médicaments.

Si les majorations du ticket modérateur sont liées au non-respect du parcours de soins coordonnés, elles ne doivent pas être prises en charge.

Une prise en charge facultative peut concerner le ticket modérateur lié à une cure thermale, l’homéopathie et les médicaments remboursés par la Sécurité Sociale à hauteur de 15 et 30%.

 

Si vous suivez l’ensemble de ces règles, votre entreprise et vos salariés pourront profiter d’avantages sociaux et fiscaux.

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