Panier ANI et panier responsable

La généralisation des complémentaires santé sera effective au 1er janvier 2016. L’ANI ayant abouti à cette décision a fixé de nouvelles conditions à remplir pour toutes les entreprises avant cette date butoir. En parallèle, le nouveau contrat responsable est entré en application le 1er avril dernier. Permettant de réduire les dépenses de santé, ce contrat permet de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux. Mais il convient de respecter certaines règles à mettre en relation avec celles de l’ANI. En quoi sont-elles différentes ? En quoi se rejoignent-elles ?

Nous utiliserons dans la suite de l’article le terme panier ANI à propos des garanties fixées par l’ANI et le terme panier responsable pour toutes les conditions du nouveau contrat responsable.

Forfait journalier hospitalier

Les paniers ANI et responsables spécifient tous deux la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier. Il s’élève à 13,50 euros pour une admission dans le service psychiatrique d’un établissement de santé et à 18 euros pour un séjour en hôpital ou en clinique. Ne sont pas prises en charge les hospitalisations de moins de 24h.

Plus de détails sur le forfait journalier hospitalier.

Ticket modérateur

Les deux contrats stipulent également la prise en charge quasiment intégrale du ticket modérateur pour toute consultation couverte en partie par l’Assurance Maladie Obligatoire. Ce ticket correspond à la somme restant à régler après déduction du remboursement de la Sécurité Sociale. La mutuelle ne doit cependant pas couvrir l’euro symbolique de participation forfaitaire qui reste à la charge de l’assuré.

En savoir plus sur le ticket modérateur.

Dépassements d’honoraires

Dans le cadre de l’ANI, il n’y a pas de garanties minimales. Vous êtes tout à fait libre de proposer ou non une prise en charge de ces dépassements d’honoraires.

Mais dans le cadre du contrat responsable, vous devez en prendre en charge une partie selon le Contrat d’Accès aux Soins. Il s’agit d’un engagement du professionnel de santé à modérer ses dépassements d’honoraires. S’il est signataire du contrat, les remboursements ne sont pas plafonnés. Sinon, le remboursement ne peut excéder 200% de la Base de Remboursement de la sécurité Sociale.

En savoir plus sur les dépassements d’honoraires.

Optique

Le remboursement est dans les 2 cas bisannuel, exceptions faites pour la couverture des personnes mineures ou pour les personnes majeures dont la vue a évolué au cours des 2 ans.

Les minima prévus par l’ANI doivent également être respectés dans le cadre du contrat responsable : 100 euros pour les corrections simples, 150 euros pour les corrections mixtes, 200€ pour les corrections complexes et très complexes.

Mais pour qu’un contrat soit responsable, il doit respecter un certain nombre de plafonds allant de 470 à 850 euros en fonction de la correction.

La monture ne doit pas excéder plus de 150 euros pour être remboursée.

Dans les deux cas, il n’y a aucune obligation concernant les lentilles.

En savoir plus sur les remboursements optiques.

Dentaire

L’ANI précise la prise en charge des dépenses concernant la pose de prothèses ou l’orthodontie à hauteur de 125% des tarifs de l’Assurance Maladie.

Le contrat responsable avait prévu des garanties concernant les frais dentaires mais elles ont été retirées du décret final.

Vous pouvez cependant proposer des garanties plus élevées en fonction des attentes et des besoins de vos salariés.

En savoir plus sur les remboursements dentaires.