Les garanties minimales à respecter

L’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013 a rendu obligatoire pour toutes les entreprises d’avoir une complémentaire santé d’entreprise à partir du 1er janvier 2016.

Les complémentaires santé collectives doivent respecter un certain nombre de règles dont un panier minimum de soins. Ce dernier se compose de 4 composantes majeures :

  1. Ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à ce qui reste à la charge des patients suite à un rendez-vous chez le médecin. Actuellement, il peut être pris en charge par une complémentaire santé individuelle ou collective. A partir du 1er janvier 2016 et en vertu de l’ANI, toutes les complémentaires santé d’entreprise devront prendre en charge la totalité du ticket. Selon la convention collective de l’entreprise ou après négociation avec ses salariés, il est tout à fait possible de prendre en charge les dépassements d’honoraire mais ce n’est pas obligatoire. La participation forfaitaire d’1€ à chaque consultation d’un médecin reste cependant à la charge du patient.

  1. Forfait hospitalier

Le décret n° 2014-1025, publié au Journal officiel le 8 septembre 2014 affirme « la prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier ».

Ce forfait non pris en charge par la Sécurité Sociale concerne toutes les personnes séjournant plus de 24h dans un établissement de santé. C’est en quelque sorte le montant de la location d’une chambre. Il doit être intégralement pris en charge par les complémentaires santé à partir du 1er janvier 2016.

Ce forfait est actuellement de :

  • 18€ par jour en clinique ou en hôpital;
  • 13,50€ par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

  1. Optique

La mutuelle d’entreprise devra prendre en charge une partie du forfait des lunettes pour une période de 2 ans. A savoir :

  • 100 euros minimum pour les corrections simples ;
  • 150 euros minimum pour une correction mixte ;
  • 200 euros minimum pour les corrections complexes et très complexes.

Si la complémentaire couvre des mineurs, la prise en charge du forfait ne sera que d’un an. Il en est de même si une évolution de la vue est constatée et requiert un changement d’équipement.

Il n’y a aucune obligation concernant les lentilles mais l’entreprise a tout à fait le droit d’opter pour une prise en charge supplémentaire des frais liés aux lentilles.

  1. Soins dentaires

Le décret impose « la prise en charge à hauteur d’au moins 125 % des tarifs servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale. »

Ainsi, seuls les soins liés aux prothèses et à l’orthodontie doivent être pris en charge par la complémentaire d’entreprise. Mais des conditions supplémentaires peuvent être ajoutées.